Meno a priezvisko ( názov) a adresa stavebníkov (sídlo)

V.......................... dňa ...........................

Obec Kľak
 	Kľak č. 9
		966 77 Ostrý Grúň

Vec
Ohlásenie stavebných úprav (udržiavacích prác) podľa § 57 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov

Stavebník(ci):	...............................................................................................................................
trvale bytom ................................................Ul. ..............................  súpisné č.	.........................

Údaj o tom, na ktorej stavbe sa majú  úpravy alebo práce uskutočniť:
Druh stavby ....................... Ul. ...................... súpisné číslo ................ parcela číslo CKN .................... kat. územie ......................... (stavba je - nie je kultúrnou pamiatkou): ..................
K stavbe na ktorej sa majú vykonať stavebné úpravy mám (me) vlastnícke právo, iné právo (uviesť aké) ..................................................................................................................................

Rozsah a účel úprav a prác - svojpomocou – doložiť vyhlásenie kvalifikovanej osoby, že bude zabezpečovať vedenie uskutočňovania stavebných úprav, meno kvalifikovanej osoby, presná adresa ........................................................................................................................................... dodávateľsky – názov a presná adresa firmy – doložiť kópiu živnostenského listu: ................... .......................................................................................................................................................  

Jednoduchý technický opis navrhovaných stavebných úprav: .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Termín začatia prác: ......................................Termín ukončenia prác: ........................................

Vyjadrenie vlastníkov susedných nehnuteľností:

Meno, priezvisko ......................................... presná adresa ........................ Ul. č. ...................... ako vlastník susednej nehnuteľnosti pozemku parc. CKN č. .................... /resp.číslo bytu/ ....... súhlasím – nesúhlasím so stavebnými úpravami za týchto podmienok ....................................... .......................................................................................................................................................

v ......................... dňa .....................			vlastnoručný podpis ...................................

-  2  -

Meno, priezvisko ......................................... presná adresa ........................ Ul. č. ...................... ako vlastník susednej nehnuteľnosti pozemku parc. CKN č. .................... /resp.číslo bytu/ ....... súhlasím – nesúhlasím so stavebnými úpravami za týchto podmienok ....................................... .......................................................................................................................................................

v ......................... dňa .....................			vlastnoručný podpis ...................................

Meno, priezvisko ......................................... presná adresa ........................ Ul. č. ...................... ako vlastník susednej nehnuteľnosti pozemku parc. CKN č. .................... /resp.číslo bytu/ ....... súhlasím – nesúhlasím so stavebnými úpravami za týchto podmienok ....................................... .......................................................................................................................................................

v ......................... dňa .....................			vlastnoručný podpis ...................................

Vyhlásenie stavebníka (kov):
-	pri stavebných úpravách nebudem (e) podstatne meniť vzhľad stavby
-	nebudem (e) stavebnými úpravami zasahovať do nosných častí stavby 
-	nebudem (e) meniť spôsob užívania stavby
-	pri stavebných úpravách zabezpečím (e) podmienky bezpečnosti práce a ochrany zdravia pri práci 
-	so stavebnými úpravami som začal - nezačal 

___________________________
vlast. podpis stavebníka /ov/

Prílohy:

1.	Doklad, ktorým sa preukazuje vlastníctvo alebo iné právo k stavbe. – výpis z listu vlastníctva z katastra nehnuteľností
2.	Statický posudok (vypracovaný odborne spôsobilou osobou) - 2 x.
3.	Písomná dohoda s vlastníkom stavby, ak úpravu alebo udržiavacie práce bude uskutočňovať nájomca.
4.	Stanovisko orgánu štátnej pamiatkovej starostlivosti, ak ide o stavebnú úpravu alebo udržiavacie práce na stavbe, ktorá je kultúrnou pamiatkou, alebo ak ide o stavbu, ktorá sa nachádza v pamiatkovo chránenom území.